Formulario Reporte

DATOS DEL PACIENTE

Los campos con asterisco (*) son de diligenciamiento obligatorio.

Diligencie por completo el formulario. Esta información será direccionada a la SCP Regional Bogotá, si usted está de acuerdo se enviará copia de la misma a la Superintendencia Nacional de Salud.

Nombre * Tipo de identificación * Numero de Identificación * Fecha de Nacimiento * Fecha del Reporte * Edad * Sexo FemeninoMasculino

RÉGIMEN

Régimen Especial o No Asegurado EPS Régimen Subsidiado EPS Régimen Contributivo EPS Subsidiado Indígenas IPS * Departamento de Procedencia * Localidad de Residencia * Lugar donde conoció el caso * Describa el caso
¿Qué obstáculos para la garantía del Derecho a la salud encontró en este caso?
Nombre del acompañante * Teléfono del acompañante *

DATOS DE QUIEN REPORTA

Si quiere hacer reporte anónimo, no diligencie esta sección.

Nombre Correo electrónico Teléfono